3. Polumarathon GRADA SLAVONSKOG BRODA, 30.travnja, 2006. godine

Ime, Prezime / Familien Name, Vorname / Surname, First Name

 

 

1.

 

 

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

Ulica i kućni broj / Strasse und Hausnummer / Street & number

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Godina rođenja

Geburtsjahr

Year of birth

 

 

 

Spol

Geschlecht

Sex

 

 

 

 

 

Zemlja

Land

Country

 

 

Nacionalnost

Nationalitat

Nationality

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Poštanski broj / Postleitzahl /  Postal code

Mjesto / Ort /  City

Klub / Verein / Club

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Telefon preko dana / Telefon tagsuber /  Phone during office hours

 

Telefax

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Polu-marathon / Halb-marathon / Half-marathon Best-Time 2003/2004/2005

 

 

e-mail

 

 

h

:

min

 

Godina/Jahr/Year

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

U slučaju moga sudjelovanja na Polumaratonu grada Slavonskog Broda 2006, isključuje se svaka odgovornost organizatora za bilokakvu štetu ili povredu, koja bi mi mogla biti učinjena.

Izjavljujem, da sam za trku dovoljno trenirao, te da se osjećam tjelesno zdrav.

Suglasan sam, da se podaci iz moje prijave, kao i slike učinjene prije, za vrijeme ili nakon utrke, radio i tv snimci sa ili bez učinjenih intervjua, mogu koristiti u reklamne svrhe bez moje posebne suglasnosti.

Nadalje, izjavljujem da je gore navedena godina moga rođenja ispravna i da neću startni broj  davati drugoj osobi ili trkaču za vrijeme utrke. Poznato mi je da ću bit diskvalificiran u slučaju da na bilo koji način promijenim startni broj, ili ga zbog promotivnog učinka učinim nevidljivim ili neprepoznatljivim.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Datum / Date

 

Startni broj/Start Nummer/Number

Potpis / Unterschrift /